Reisvaccinatie formulierLet op: de aanvragen worden pas vanaf 3 februari in behandeling genomen! Persoonlijke gegevensVoornaam(Vereist) Achternaam(Vereist) Geslacht(Vereist) Man Vrouw Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geboorteland/opgegroeid in(Vereist) In Nederland sinds MM slash DD slash JJJJ Straatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Toevoeging Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Beroep(Vereist) Gewicht(Vereist) ReisgegevensVertrekdatum reis(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Land van bestemming 1(Vereist) Gebied/plaats(Vereist) Verblijfsduur(Vereist) Land van bestemming 2 Gebied/plaats Verblijfsduur Route/tussenstops/overige landenVerblijfsduur tussenstops overige landen Reden reis(Vereist) Vakantie Bezoek familie / kennissen Migratie Werk / stage Alles selecterenReisgezelschap(Vereist) Individueel Partner/gezin Groepsreis Anders Accommodatie(Vereist) Hotel Appartement Camping Schip Familie/kennissen Lokale bevolking Anders Activiteiten(Vereist) Verblijf op hoogte (>2500 m) Omgang dieren Medisch handelen Anders VaccinatiegegevensBent u als kind gevaccineerd volgens het rijksvaccinatieprogramma?(Vereist) Ja Nee Weet ik niet Gedeeltelijk Anders Mocht u eerder reisvaccinaties hebben gehad. Graag vermelden welke precies en wanneer.(Vereist)Heeft u ooit bijwerkingen gehad van een vaccinatie? Zo ja, vaccinatie + datum vermelden(Vereist)Heeft u ooit bijwerkingen gehad van malariatabletten?(Vereist) Nee Ja Deze tabletten nooit gehad Welke malariatabletten heeft u gehad?Bent u ergens allergisch voor?(Vereist) Nee Ja Kippenei(-eiwit) Medicijnen Heeft u bovenstaande vraag met ja beantwoord, graag hier vermelden waar u precies allergisch voor bent.Bent u ooit flauwgevallen na een vaccinatie? Nee Ja Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Ja Nee Medische gegevensBent u onder behandeling of controle van een arts? Zo ja, welke arts en wat is de reden?Heeft u één van de volgende ziektes (gehad)? Zo ja, welke?(Vereist) Suikerziekte Maagdarmziekte Leverziekte Nierziekte Hart- of vaatziekte Epilepsie Stollingsziekte Afweerstoornis hiv/AIDS Miltziekte Thymusziekte Kanker Psoriasis Longziekten Nee Heeft u ooit hepatitis A of B (geelzucht) gehad?(Vereist) Nee Ja A B Geel zien Antistoffentest Heeft u nu of vroeger psychische problemen (gehad)?(Vereist) Nee Ja Depressie Angststoornis Psychose Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):Gebruikt u medicijnen? Ja Nee Welke?Gebruikt u de pil? Ja Nee Bent u ooit bestraald of heeft u chemokuren gehad?(Vereist) Nee Ja Anders Bent u ooit geopereerd?(Vereist) Nee Ja Waar bent u aan geopereerd?Heeft u een vaatprothese of een kunst hartklep?(Vereist) Nee Ja Vaatprothese Hartklepprothese Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Ja Nee Weet ik niet Ik heb een zwangerschapswens Geeft u borstvoeding? Ja Nee Heeft u ooit gezondheidsproblemen gehad op reis?(Vereist)Heeft u een reisverzekering? Ja Nee Zijn er nog andere zaken die u wilt bespreken?RecaptchaGeen titel CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.