Reisvaccinatie formulier Persoonlijke gegevensVoornaam*Achternaam*Geslacht*ManVrouwGeboortedatum* Geboorteland/opgegroeid in*In Nederland sinds Straatnaam*Huisnummer*ToevoegingPostcode*Woonplaats*Telefoonnummer*E-mailadres* BurgerServiceNummer*Beroep*Gewicht*ReisgegevensVertrekdatum reis* Land van bestemming 1*Gebied/plaats*Verblijfsduur*Land van bestemming 2Gebied/plaatsVerblijfsduurRoute/tussenstops/overige landenVerblijfsduur tussenstops overige landenReden reis* Alles selecteren Vakantie Bezoek familie / kennissen Migratie Werk / stage Reisgezelschap*IndividueelPartner/gezinGroepsreisAccommodatie*HotelAppartementCampingSchipFamilie/kennissenLokale bevolkingActiviteiten*Verblijf op hoogte (>2500 m)Omgang dierenMedisch handelenVaccinatiegegevensBent u al eerder gevaccineerd volgens rijksvaccinatieprogramma?*JaNeeAls kindIn militaire dienstI.v.m. reisWeet ik nietGedeeltelijkMocht u eerder reisvaccinaties hebben gehad. Graag vermelden welke precies en wanneer.*Heeft u ooit bijwerkingen gehad van een vaccinatie? Zo ja, vaccinatie + datum vermelden*Heeft u ooit bijwerkingen gehad van malariatabletten?*NeeJaDeze tabletten nooit gehadWelke malariatabletten heeft u gehad?Bent u ergens allergisch voor?* Nee Ja Kippenei(-eiwit) Medicijnen Heeft u bovenstaande vraag met ja beantwoord, graag hier vermelden waar u precies allergisch voor bent.Bent u ooit flauwgevallen na een vaccinatie?NeeJaHeeft u een (geel) vaccinatie boekje?JaNeeMedische gegevensBent u onder behandeling of controle van een arts? Zo ja, welke arts en wat is de reden?Heeft u één van de volgende ziektes (gehad)? Zo ja, welke?* Suikerziekte Maagdarmziekte Leverziekte Nierziekte Hart- of vaatziekte Epilepsie Stollingsziekte Afweerstoornis hiv/AIDS Miltziekte Thymusziekte Kanker Psoriasis Longziekten Nee Heeft u ooit hepatitis A of B (geelzucht) gehad?* Nee Ja A B Geel zien Antistoffentest Heeft u nu of vroeger psychische problemen (gehad)?* Nee Ja Depressie Angststoornis Psychose Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):Gebruikt u medicijnen?JaNeeWelke?Gebruikt u de pil?JaNeeBent u ooit bestraald of heeft u chemokuren gehad?*NeeJaBent u ooit geopereerd?*NeeJaWaar bent u aan geopereerd?Heeft u een vaatprothese of een kunst hartklep?* Nee Ja Vaatprothese Hartklepprothese Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?JaNeeWeet ik nietIk heb een zwangerschapswensGeeft u borstvoeding?JaNeeHeeft u ooit gezondheidsproblemen gehad op reis?*Heeft u een reisverzekering?JaNeeBent u op de hoogte van de COVID richtlijnen op uw reisbestemming?JaNeeZijn er nog andere zaken die u wilt bespreken?RecaptchaEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.